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Sección 1. (Mandatorio)
Nombre
ID de empleado
Compañía
Nombre del lugar (o dirección)
Edad
Sexo
Masculino
Feminino
Prefiero no decirlo
Altura
Peso
Codigo de area & número de teléfono
Mejor hora para llamar
Mañana
Noche
Su ocupación
Apprentice
Hojalatero
Pulidor
Counter CSR (Respirator)
Mecánico
Pintor
Tech Rep
EV Tech
Spray Tech
Tipo de respirador
Polvo
Cartucho (media cara)
Cartucho (completa cara)
PAPR
Aire suplido
Nunca usó un respirador
Duración que tiene que usar el respirador
8 horas al día
4 horas al día
1 hora al día
De vez en cuando
Raramente
¿Durante el tiempo de usar el respirador, su trabajo es…?
Ligero (trabajo de oficina)
Moderado (cadena de montaje)
Pesado (construcción)
Agotado (bombero)
¿Cuál es la temperatura más alta en la que espera trabajar?
Más de 100 grados
85-99 grados
70-84 grados
Menos de 70 grados
¿Cuál es la humedad más alta en la que espera trabajar?
Más de 100% de humedad
85-99 de humedad
70-84 de humedad
Menos del 70% de humedad
Sección 2. (Mandatorio)
¿Corrientemente fuma tabaco?
¿Corrientemente fuma tabaco?
No
¿Corrientemente fuma tabaco?
Sí
¿Ha fumado tabaco durante el último mes?
¿Ha fumado tabaco durante el último mes?
No
¿Ha fumado tabaco durante el último mes?
Sí
¿Ha tenido algunas de las siguientes condiciones médicas?
Convulsiones
Convulsiones
No
Convulsiones
Sí
¿Con qué frecuencia tiene convulsiones?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Cuándo fue su última convulsión?
Este año
Hace 1+ Años
Hace más de 5 años
Hace más de 10 años
Seleccione
¿Está viendo a un médico por sus convulsiones?
¿Está viendo a un médico por sus convulsiones?
No
¿Está viendo a un médico por sus convulsiones?
Sí
¿Está tomando algún medicamento para tratarlos?
¿Está tomando algún medicamento para tratarlos?
No
¿Está tomando algún medicamento para tratarlos?
Sí
¿Alguna vez ha tenido convulsiones en el trabajo?
¿Alguna vez ha tenido convulsiones en el trabajo?
No
¿Alguna vez ha tenido convulsiones en el trabajo?
Sí
¿Las convulsiones interfieren con el uso de la mascarilla respiratoria?
¿Las convulsiones interfieren con el uso de la mascarilla respiratoria?
No
¿Las convulsiones interfieren con el uso de la mascarilla respiratoria?
Sí
Diabetes (azúcar en la sangre)
Diabetes (azúcar en la sangre)
No
Diabetes (azúcar en la sangre)
Sí
¿Qué tipo de diabetes tiene?
Tipo 1
Tipo 2
Gestacional
Desconocido
Seleccione
¿Controla sus niveles de glucosa en sangre en casa?
¿Controla sus niveles de glucosa en sangre en casa?
No
¿Controla sus niveles de glucosa en sangre en casa?
Sí
¿Están bien controlados sus niveles de glucosa con su régimen actual?
¿Están bien controlados sus niveles de glucosa con su régimen actual?
No
¿Están bien controlados sus niveles de glucosa con su régimen actual?
Sí
¿Es insulinodependiente?
¿Es insulinodependiente?
No
¿Es insulinodependiente?
Sí
¿La diabetes interfiere con el uso de la mascarilla respiratoria?
¿La diabetes interfiere con el uso de la mascarilla respiratoria?
No
¿La diabetes interfiere con el uso de la mascarilla respiratoria?
Sí
Dificultad oliendo excepto cuando ha cogido un resfriado
Dificultad oliendo excepto cuando ha cogido un resfriado
No
Dificultad oliendo excepto cuando ha cogido un resfriado
Sí
Describa la naturaleza de sus alergias (estacional, alimentaria, animales).
¿Está actualmente tomando medicamentos para las alergias?
¿Está actualmente tomando medicamentos para las alergias?
No
¿Está actualmente tomando medicamentos para las alergias?
Sí
¿Usa un Epi Pen?
¿Usa un Epi Pen?
No
¿Usa un Epi Pen?
Sí
¿Tiene alguna complicación recurrente por alergias?
¿Tiene alguna complicación recurrente por alergias?
No
¿Tiene alguna complicación recurrente por alergias?
Sí
¿Sus alergias interfieren con el uso de la mascarilla respiratoria?
¿Sus alergias interfieren con el uso de la mascarilla respiratoria?
No
¿Sus alergias interfieren con el uso de la mascarilla respiratoria?
Sí
Claustrofobia (miedo de estar en espacios cerrados)
Claustrofobia (miedo de estar en espacios cerrados)
No
Claustrofobia (miedo de estar en espacios cerrados)
Sí
¿Con qué frecuencia te sientes claustrofóbico cuando usas la máscara del respirador?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
Dificultad oliendo excepto cuando ha cogido un resfriado
Dificultad oliendo excepto cuando ha cogido un resfriado
No
Dificultad oliendo excepto cuando ha cogido un resfriado
Sí
¿Con qué frecuencia tiene problemas para oler los olores?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Alguna vez ha tenido problemas para oler olores en el trabajo?
¿Alguna vez ha tenido problemas para oler olores en el trabajo?
No
¿Alguna vez ha tenido problemas para oler olores en el trabajo?
Sí
¿Su dificultad para oler los olores interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
¿Su dificultad para oler los olores interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿Su dificultad para oler los olores interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
¿Ha tenido algunas de los siguientes problemas pulmonares?
Asbestosis
Asbestosis
No
Asbestosis
Sí
¿Está actualmente diagnosticado con asbestosis?
¿Está actualmente diagnosticado con asbestosis?
No
¿Está actualmente diagnosticado con asbestosis?
Sí
¿Está actualmente tomando medicamentos para la asbestosis?
¿Está actualmente tomando medicamentos para la asbestosis?
No
¿Está actualmente tomando medicamentos para la asbestosis?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes por asbestosis?
¿Tiene complicaciones recurrentes por asbestosis?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes por asbestosis?
Sí
¿La asbestosis interfiere con el uso de una máscara de respiración?
¿La asbestosis interfiere con el uso de una máscara de respiración?
No
¿La asbestosis interfiere con el uso de una máscara de respiración?
Sí
Asma
Asma
No
Asma
Sí
¿Está actualmente diagnosticado con asma?
¿Está actualmente diagnosticado con asma?
No
¿Está actualmente diagnosticado con asma?
Sí
¿Está actualmente tomando medicamentos para el asma?
¿Está actualmente tomando medicamentos para el asma?
No
¿Está actualmente tomando medicamentos para el asma?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes del asma?
¿Tiene complicaciones recurrentes del asma?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes del asma?
Sí
¿El asma interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
¿El asma interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿El asma interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
Bronquitis crónica
Bronquitis crónica
No
Bronquitis crónica
Sí
¿Está actualmente diagnosticado con bronquitis crónica?
¿Está actualmente diagnosticado con bronquitis crónica?
No
¿Está actualmente diagnosticado con bronquitis crónica?
Sí
¿Está tomando medicamentos para la bronquitis crónica?
¿Está tomando medicamentos para la bronquitis crónica?
No
¿Está tomando medicamentos para la bronquitis crónica?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes de la bronquitis crónica?
¿Tiene complicaciones recurrentes de la bronquitis crónica?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes de la bronquitis crónica?
Sí
¿La bronquitis crónica interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
¿La bronquitis crónica interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿La bronquitis crónica interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
Enfisema
Enfisema
No
Enfisema
Sí
¿Está actualmente diagnosticado con enfisema?
¿Está actualmente diagnosticado con enfisema?
No
¿Está actualmente diagnosticado con enfisema?
Sí
¿Está actualmente tomando medicamentos para el enfisema?
¿Está actualmente tomando medicamentos para el enfisema?
No
¿Está actualmente tomando medicamentos para el enfisema?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes del enfisema?
¿Tiene complicaciones recurrentes del enfisema?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes del enfisema?
Sí
¿El enfisema interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
¿El enfisema interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿El enfisema interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
Pulmonía
Pulmonía
No
Pulmonía
Sí
¿Está actualmente diagnosticado con neumonía?
¿Está actualmente diagnosticado con neumonía?
No
¿Está actualmente diagnosticado con neumonía?
Sí
¿Está actualmente tomando medicamentos para la neumonía?
¿Está actualmente tomando medicamentos para la neumonía?
No
¿Está actualmente tomando medicamentos para la neumonía?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes de neumonía?
¿Tiene complicaciones recurrentes de neumonía?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes de neumonía?
Sí
¿La neumonía interfiere con el uso de una mascarilla respiratoria?
¿La neumonía interfiere con el uso de una mascarilla respiratoria?
No
¿La neumonía interfiere con el uso de una mascarilla respiratoria?
Sí
Tuberculosis
Tuberculosis
No
Tuberculosis
Sí
¿Está actualmente diagnosticado con tuberculosis?
¿Está actualmente diagnosticado con tuberculosis?
No
¿Está actualmente diagnosticado con tuberculosis?
Sí
¿Está actualmente tomando medicamentos para la tuberculosis?
¿Está actualmente tomando medicamentos para la tuberculosis?
No
¿Está actualmente tomando medicamentos para la tuberculosis?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes de la tuberculosis?
¿Tiene complicaciones recurrentes de la tuberculosis?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes de la tuberculosis?
Sí
¿La tuberculosis interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
¿La tuberculosis interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿La tuberculosis interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
Silicosis
Silicosis
No
Silicosis
Sí
¿Está actualmente diagnosticado con silicosis?
¿Está actualmente diagnosticado con silicosis?
No
¿Está actualmente diagnosticado con silicosis?
Sí
¿Está actualmente tomando medicamentos para la silicosis?
¿Está actualmente tomando medicamentos para la silicosis?
No
¿Está actualmente tomando medicamentos para la silicosis?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes de la silicosis?
¿Tiene complicaciones recurrentes de la silicosis?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes de la silicosis?
Sí
¿La silicosis interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
¿La silicosis interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿La silicosis interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
Neumotórax (pulmón colapsado)
Neumotórax (pulmón colapsado)
No
Neumotórax (pulmón colapsado)
Sí
¿Está actualmente diagnosticado con un pulmón colapsado?
¿Está actualmente diagnosticado con un pulmón colapsado?
No
¿Está actualmente diagnosticado con un pulmón colapsado?
Sí
¿Está actualmente tomando medicamentos para un pulmón colapsado?
¿Está actualmente tomando medicamentos para un pulmón colapsado?
No
¿Está actualmente tomando medicamentos para un pulmón colapsado?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes de un pulmón colapsado?
¿Tiene complicaciones recurrentes de un pulmón colapsado?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes de un pulmón colapsado?
Sí
¿El pulmón colapsado interfiere con el uso de una máscara de respiración?
¿El pulmón colapsado interfiere con el uso de una máscara de respiración?
No
¿El pulmón colapsado interfiere con el uso de una máscara de respiración?
Sí
Cáncer en los pulmones
Cáncer en los pulmones
No
Cáncer en los pulmones
Sí
Costillas quebradas
Costillas quebradas
No
Costillas quebradas
Sí
¿Actualmente le diagnostican una costilla rota?
¿Actualmente le diagnostican una costilla rota?
No
¿Actualmente le diagnostican una costilla rota?
Sí
¿Está tomando medicamentos para esta costilla rota?
¿Está tomando medicamentos para esta costilla rota?
No
¿Está tomando medicamentos para esta costilla rota?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes por una costilla rota?
¿Tiene complicaciones recurrentes por una costilla rota?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes por una costilla rota?
Sí
¿La costilla rota interfiere con el uso de una máscara de respiración?
¿La costilla rota interfiere con el uso de una máscara de respiración?
No
¿La costilla rota interfiere con el uso de una máscara de respiración?
Sí
18 - Injuria o cirugía en el pecho
18 - Injuria o cirugía en el pecho
No
18 - Injuria o cirugía en el pecho
Sí
Describa la naturaleza de su cirugía o lesión en el pecho.
¿Cuándo ocurrió la lesión en el pecho o la cirugía?
Este año
Hace 1+ Años
Hace más de 5 años
Hace más de 10 años
Seleccione
¿Tiene alguna complicación recurrente por la lesión en el pecho o la cirugía?
¿Tiene alguna complicación recurrente por la lesión en el pecho o la cirugía?
No
¿Tiene alguna complicación recurrente por la lesión en el pecho o la cirugía?
Sí
¿La lesión en el pecho o la cirugía interfieren con el uso de una máscara respiratoria?
¿La lesión en el pecho o la cirugía interfieren con el uso de una máscara respiratoria?
No
¿La lesión en el pecho o la cirugía interfieren con el uso de una máscara respiratoria?
Sí
Algún otro problema de los pulmones que le ha dicho su médico
Algún otro problema de los pulmones que le ha dicho su médico
No
Algún otro problema de los pulmones que le ha dicho su médico
Sí
Describe la naturaleza de tu problema pulmonar.
¿Cuándo ocurrió el problema pulmonar?
Este año
Hace 1+ Años
Hace más de 5 años
Hace más de 10 años
Seleccione
¿Tiene alguna complicación recurrente del problema pulmonar?
¿Tiene alguna complicación recurrente del problema pulmonar?
No
¿Tiene alguna complicación recurrente del problema pulmonar?
Sí
¿El problema pulmonar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
¿El problema pulmonar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿El problema pulmonar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
¿Corrientemente tiene alguno de los siguientes síntomas o enfermedades en sus pulmones?
20 - Respiración dificultosa
20 - Respiración dificultosa
No
20 - Respiración dificultosa
Sí
¿Con qué frecuencia experimenta esta dificultad para respirar?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
No
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
Sí
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
Respiración dificultosa cuando camina rápido sobre terreno plano o subiendo una colina
Respiración dificultosa cuando camina rápido sobre terreno plano o subiendo una colina
No
Respiración dificultosa cuando camina rápido sobre terreno plano o subiendo una colina
Sí
¿Con qué frecuencia experimenta esta dificultad para respirar?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
No
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
Sí
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
Respiración dificultosa cuando camina normalmente con otras personas sobre terreno plano
Respiración dificultosa cuando camina normalmente con otras personas sobre terreno plano
No
Respiración dificultosa cuando camina normalmente con otras personas sobre terreno plano
Sí
¿Con qué frecuencia experimenta esta dificultad para respirar?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
No
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
Sí
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
¿Cuándo camina normalmente en terreno plano se encuentra corto de resuello?
¿Cuándo camina normalmente en terreno plano se encuentra corto de resuello?
No
¿Cuándo camina normalmente en terreno plano se encuentra corto de resuello?
Sí
¿Con qué frecuencia experimenta esta dificultad para respirar?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
No
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
Sí
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
Respiración dificultosa cuando se está bañando o vistiendo
Respiración dificultosa cuando se está bañando o vistiendo
No
Respiración dificultosa cuando se está bañando o vistiendo
Sí
¿Con qué frecuencia experimenta esta dificultad para respirar?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
No
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
Sí
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
Respiración dificultosa que lo impide trabajar
Respiración dificultosa que lo impide trabajar
No
Respiración dificultosa que lo impide trabajar
Sí
¿Con qué frecuencia experimenta esta dificultad para respirar?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
No
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
Sí
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
Tos con flema
Tos con flema
No
Tos con flema
Sí
¿Con qué frecuencia experimenta esta dificultad para respirar?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
No
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
Sí
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
Tos que lo despierta temprano en la mañana
Tos que lo despierta temprano en la mañana
No
Tos que lo despierta temprano en la mañana
Sí
¿Con qué frecuencia experimenta esta dificultad para respirar?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
No
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
Sí
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
¿Esta tos interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
¿Esta tos interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿Esta tos interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
¿Con qué frecuencia experimenta esta dificultad para respirar?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
No
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta dificultad para respirar?
Sí
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿Esta dificultad para respirar interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
Ha tosido sangre en el último mes
Ha tosido sangre en el último mes
No
Ha tosido sangre en el último mes
Sí
Silbar o respirar con mucha dificultad
Silbar o respirar con mucha dificultad
No
Silbar o respirar con mucha dificultad
Sí
¿Con qué frecuencia experimenta sibilancias?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
No
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
Sí
Do you have recurring complications from wheezing?
Do you have recurring complications from wheezing?
No
Do you have recurring complications from wheezing?
Sí
Describa la naturaleza de las sibilancias que interfieren con su trabajo.
Describa la naturaleza de las sibilancias que interfieren con su trabajo.
No
Describa la naturaleza de las sibilancias que interfieren con su trabajo.
Sí
Silbar que lo impide trabajar
Silbar que lo impide trabajar
No
Silbar que lo impide trabajar
Sí
Describa la naturaleza de las sibilancias que interfieren con su trabajo.
¿Con qué frecuencia las sibilancias interfieren con su trabajo?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
No
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
Sí
Dolor del pecho cuando respira profundamente
Dolor del pecho cuando respira profundamente
No
Dolor del pecho cuando respira profundamente
Sí
¿Con qué frecuencia experimenta dolor en el pecho cuando respira profundamente?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
No
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
Sí
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
No
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes por dolor en el pecho cuando respira profundamente?
¿Tiene complicaciones recurrentes por dolor en el pecho cuando respira profundamente?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes por dolor en el pecho cuando respira profundamente?
Sí
Otros síntomas que crea usted estar relacionados a los pulmones
Otros síntomas que crea usted estar relacionados a los pulmones
No
Otros síntomas que crea usted estar relacionados a los pulmones
Sí
Describa la naturaleza de los síntomas que cree que pueden estar relacionados con problemas pulmonares.
¿Con qué frecuencia ocurren estos síntomas?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Estás viendo a un médico por estos síntomas?
¿Estás viendo a un médico por estos síntomas?
No
¿Estás viendo a un médico por estos síntomas?
Sí
¿Estos síntomas interfieren con el uso de una mascarilla de respiración?
¿Estos síntomas interfieren con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿Estos síntomas interfieren con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
¿El dolor de pecho al respirar profundamente interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Ataque cardiaco
Ataque cardiaco
No
Ataque cardiaco
Sí
¿Cuándo tuvo el infarto?
Este año
Hace 1+ Años
Hace más de 5 años
Hace más de 10 años
Seleccione
¿Está viendo a un cardiólogo?
¿Está viendo a un cardiólogo?
No
¿Está viendo a un cardiólogo?
Sí
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con el infarto?
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con el infarto?
No
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con el infarto?
Sí
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con el infarto?
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con el infarto?
No
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con el infarto?
Sí
¿El ataque cardíaco interfiere con el uso de la mascarilla respiratoria?
¿El ataque cardíaco interfiere con el uso de la mascarilla respiratoria?
No
¿El ataque cardíaco interfiere con el uso de la mascarilla respiratoria?
Sí
Ataque cerebrovascular
Ataque cerebrovascular
No
Ataque cerebrovascular
Sí
¿Cuándo tuvo el derrame cerebral?
Este año
Hace 1+ Años
Hace más de 5 años
Hace más de 10 años
Seleccione
¿Está viendo a un neurólogo?
¿Está viendo a un neurólogo?
No
¿Está viendo a un neurólogo?
Sí
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con el accidente cerebrovascular?
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con el accidente cerebrovascular?
No
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con el accidente cerebrovascular?
Sí
¿El accidente cerebrovascular interfiere con el uso de la máscara respiratoria?
¿El accidente cerebrovascular interfiere con el uso de la máscara respiratoria?
No
¿El accidente cerebrovascular interfiere con el uso de la máscara respiratoria?
Sí
Dolor en el pecho
Dolor en el pecho
No
Dolor en el pecho
Sí
¿Cuándo tuvo la angina de pecho?
Este año
Hace 1+ Años
Hace más de 5 años
Hace más de 10 años
Seleccione
¿Está viendo a un cardiólogo?
¿Está viendo a un cardiólogo?
No
¿Está viendo a un cardiólogo?
Sí
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con la angina de pecho?
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con la angina de pecho?
No
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con la angina de pecho?
Sí
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con el infarto?
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con el infarto?
No
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con el infarto?
Sí
¿Tiene dolor en el pecho cuando usa la mascarilla de respiración?
¿Tiene dolor en el pecho cuando usa la mascarilla de respiración?
No
¿Tiene dolor en el pecho cuando usa la mascarilla de respiración?
Sí
Falla de corazón
Falla de corazón
No
Falla de corazón
Sí
¿Cuándo tuvo insuficiencia cardíaca?
Este año
Hace 1+ Años
Hace más de 5 años
Hace más de 10 años
Seleccione
¿Está viendo a un cardiólogo?
¿Está viendo a un cardiólogo?
No
¿Está viendo a un cardiólogo?
Sí
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con la insuficiencia cardíaca?
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con la insuficiencia cardíaca?
No
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con la insuficiencia cardíaca?
Sí
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con el infarto?
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con el infarto?
No
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con el infarto?
Sí
¿La insuficiencia cardíaca interfiere con el uso de la mascarilla respiratoria?
¿La insuficiencia cardíaca interfiere con el uso de la mascarilla respiratoria?
No
¿La insuficiencia cardíaca interfiere con el uso de la mascarilla respiratoria?
Sí
Hinchazón en las piernas o pies (que no sea por caminar)
Hinchazón en las piernas o pies (que no sea por caminar)
No
Hinchazón en las piernas o pies (que no sea por caminar)
Sí
¿Tiene actualmente hinchazón en las piernas o los pies?
¿Tiene actualmente hinchazón en las piernas o los pies?
No
¿Tiene actualmente hinchazón en las piernas o los pies?
Sí
¿Con qué frecuencia se le hinchan las piernas o los pies mientras está en el trabajo?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
No
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
Sí
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
No
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
Sí
¿La hinchazón interfiere con el uso de la mascarilla respiratoria?
¿La hinchazón interfiere con el uso de la mascarilla respiratoria?
No
¿La hinchazón interfiere con el uso de la mascarilla respiratoria?
Sí
Latidos irregulares del corazón
Latidos irregulares del corazón
No
Latidos irregulares del corazón
Sí
¿Cuándo tuvo arritmia cardíaca?
Este año
Hace 1+ Años
Hace más de 5 años
Hace más de 10 años
Seleccione
¿Qué tipo de arritmia cardíaca tuvo?
Taquicardia
Bradicardia
Supraventricular
Ventriculares
Desconocido
Seleccione
¿Está actualmente tomando medicamentos para la arritmia cardíaca?
¿Está actualmente tomando medicamentos para la arritmia cardíaca?
No
¿Está actualmente tomando medicamentos para la arritmia cardíaca?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes de arritmia cardíaca?
¿Tiene complicaciones recurrentes de arritmia cardíaca?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes de arritmia cardíaca?
Sí
¿La arritmia cardíaca interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
¿La arritmia cardíaca interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿La arritmia cardíaca interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
Alta presión
Alta presión
No
Alta presión
Sí
¿Está actualmente diagnosticado con presión arterial alta?
¿Está actualmente diagnosticado con presión arterial alta?
No
¿Está actualmente diagnosticado con presión arterial alta?
Sí
¿Está actualmente tomando medicamentos para la presión arterial alta?
¿Está actualmente tomando medicamentos para la presión arterial alta?
¿Está actualmente tomando medicamentos para la presión arterial alta?
Yes
¿Tiene complicaciones recurrentes de la presión arterial alta?
¿Tiene complicaciones recurrentes de la presión arterial alta?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes de la presión arterial alta?
Sí
¿La presión arterial alta interfiere con el uso de un respirador?
¿La presión arterial alta interfiere con el uso de un respirador?
No
¿La presión arterial alta interfiere con el uso de un respirador?
Sí
Algún otro problema cardio-vascular o cardíaco
Algún otro problema cardio-vascular o cardíaco
No
Algún otro problema cardio-vascular o cardíaco
Sí
Describe la naturaleza de tu problema cardíaco.
¿Cuándo ocurrió el problema cardíaco?
Este año
Hace 1+ Años
Hace más de 5 años
Hace más de 10 años
Seleccione
¿Tiene alguna complicación recurrente del problema cardíaco?
¿Tiene alguna complicación recurrente del problema cardíaco?
No
¿Tiene alguna complicación recurrente del problema cardíaco?
Sí
¿El problema cardíaco interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
¿El problema cardíaco interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿El problema cardíaco interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
¿Ha tenido algunos de los siguientes síntomas causados por su corazón?
Dolor de pecho frecuente o pecho apretado
Dolor de pecho frecuente o pecho apretado
No
Dolor de pecho frecuente o pecho apretado
Sí
¿Con qué frecuencia experimenta dolor u opresión en el pecho?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Está viendo a un cardiólogo?
¿Está viendo a un cardiólogo?
No
¿Está viendo a un cardiólogo?
Sí
¿Está tomando medicamentos relacionados con el dolor o la opresión en el pecho?
¿Está tomando medicamentos relacionados con el dolor o la opresión en el pecho?
No
¿Está tomando medicamentos relacionados con el dolor o la opresión en el pecho?
Sí
¿Tiene dolor u opresión en el pecho cuando usa la mascarilla respiratoria?
¿Tiene dolor u opresión en el pecho cuando usa la mascarilla respiratoria?
No
¿Tiene dolor u opresión en el pecho cuando usa la mascarilla respiratoria?
Sí
Dolor o pecho apretado durante actividad física
Dolor o pecho apretado durante actividad física
No
Dolor o pecho apretado durante actividad física
Sí
¿Con qué frecuencia experimenta dolor u opresión en el pecho durante la actividad física?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Está viendo a un cardiólogo?
¿Está viendo a un cardiólogo?
No
¿Está viendo a un cardiólogo?
Sí
¿Está tomando medicamentos relacionados con el dolor o la opresión en el pecho durante la actividad física?
¿Está tomando medicamentos relacionados con el dolor o la opresión en el pecho durante la actividad física?
No
¿Está tomando medicamentos relacionados con el dolor o la opresión en el pecho durante la actividad física?
Sí
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con el infarto?
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con el infarto?
No
¿Está tomando actualmente medicamentos relacionados con el infarto?
Sí
Dolor o pecho apretado que no lo deja trabajar normalmente
Dolor o pecho apretado que no lo deja trabajar normalmente
No
Dolor o pecho apretado que no lo deja trabajar normalmente
Sí
¿Con qué frecuencia el dolor o la opresión interfieren con su trabajo?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Está viendo a un cardiólogo?
¿Está viendo a un cardiólogo?
No
¿Está viendo a un cardiólogo?
Sí
En los últimos dos años ha notado que su corazón late irregularmente
En los últimos dos años ha notado que su corazón late irregularmente
No
En los últimos dos años ha notado que su corazón late irregularmente
Sí
Describa la naturaleza de tu corazón saltando o sin un latido.
¿Con qué frecuencia ocurren estos síntomas?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
No
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
Sí
¿Estos síntomas interfieren con el uso de una mascarilla de respiración?
¿Estos síntomas interfieren con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿Estos síntomas interfieren con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
Dolor en el pecho o indigestión que no es relacionado a la comida
Dolor en el pecho o indigestión que no es relacionado a la comida
No
Dolor en el pecho o indigestión que no es relacionado a la comida
Sí
¿Con qué frecuencia experimenta acidez de estómago que no está relacionada con la alimentación?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
No
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta acidez o indigestión?
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta acidez o indigestión?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes de esta acidez o indigestión?
Sí
¿Tiene acidez de estómago o indigestión cuando usa la mascarilla de respiración?
¿Tiene acidez de estómago o indigestión cuando usa la mascarilla de respiración?
No
¿Tiene acidez de estómago o indigestión cuando usa la mascarilla de respiración?
Sí
¿Esta acidez o indigestión interfiere con el uso de una mascarilla respiratoria?
¿Esta acidez o indigestión interfiere con el uso de una mascarilla respiratoria?
No
¿Esta acidez o indigestión interfiere con el uso de una mascarilla respiratoria?
Sí
Algunos otros síntomas que usted piensa ser causado por problemas de su corazón o de su circulación
Algunos otros síntomas que usted piensa ser causado por problemas de su corazón o de su circulación
No
Algunos otros síntomas que usted piensa ser causado por problemas de su corazón o de su circulación
Sí
Describa la naturaleza de los síntomas que cree que pueden estar relacionados con problemas cardíacos o circulatorios.
How often do these symptoms occur?
Raramente
Ocasionalmente
Frecuentemente
Todos los días
Seleccione
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
No
¿Está viendo a un médico actualmente por esta afección?
Sí
¿Estos síntomas interfieren con el uso de una mascarilla de respiración?
¿Estos síntomas interfieren con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿Estos síntomas interfieren con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
¿Está tomando medicina por algunos de los siguientes problemas?
Respiración dificultosa
Respiración dificultosa
No
Respiración dificultosa
Sí
¿Cuál es el nombre del medicamento?
¿Tiene el medicamento algún efecto secundario que interfiera con el uso de la mascarilla respiratoria?
¿Tiene el medicamento algún efecto secundario que interfiera con el uso de la mascarilla respiratoria?
No
¿Tiene el medicamento algún efecto secundario que interfiera con el uso de la mascarilla respiratoria?
Sí
Problemas del corazón
Problemas del corazón
No
Problemas del corazón
Sí
¿Cuál es el nombre del medicamento?
¿Tiene el medicamento algún efecto secundario que interfiera con el uso de la mascarilla respiratoria?
¿Tiene el medicamento algún efecto secundario que interfiera con el uso de la mascarilla respiratoria?
No
¿Tiene el medicamento algún efecto secundario que interfiera con el uso de la mascarilla respiratoria?
Sí
Alta presión
Alta presión
No
Alta presión
Sí
¿Cuál es el nombre del medicamento?
¿Tiene el medicamento algún efecto secundario que interfiera con el uso de la mascarilla respiratoria?
¿Tiene el medicamento algún efecto secundario que interfiera con el uso de la mascarilla respiratoria?
No
¿Tiene el medicamento algún efecto secundario que interfiera con el uso de la mascarilla respiratoria?
Sí
Convulsiones
Convulsiones
No
Convulsiones
Sí
¿Cuál es el nombre del medicamento?
¿Tiene el medicamento algún efecto secundario que interfiera con el uso de la mascarilla respiratoria?
¿Tiene el medicamento algún efecto secundario que interfiera con el uso de la mascarilla respiratoria?
No
¿Tiene el medicamento algún efecto secundario que interfiera con el uso de la mascarilla respiratoria?
Sí
¿Le ha causado alguno de los siguientes problemas usando el respirador?
Irritación de los ojos
Irritación de los ojos
No
Irritación de los ojos
Sí
¿Está actualmente tomando medicamentos para la irritación de los ojos?
¿Está actualmente tomando medicamentos para la irritación de los ojos?
No
¿Está actualmente tomando medicamentos para la irritación de los ojos?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes por irritación de los ojos?
¿Tiene complicaciones recurrentes por irritación de los ojos?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes por irritación de los ojos?
Sí
¿La irritación de los ojos interfiere con el uso de un respirador?
¿La irritación de los ojos interfiere con el uso de un respirador?
No
¿La irritación de los ojos interfiere con el uso de un respirador?
Sí
Alergias del cutis o sarpullido
Alergias del cutis o sarpullido
No
Alergias del cutis o sarpullido
Sí
¿Está tomando medicamentos para la irritación de la piel?
¿Está tomando medicamentos para la irritación de la piel?
No
¿Está tomando medicamentos para la irritación de la piel?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes por irritación de la piel?
¿Tiene complicaciones recurrentes por irritación de la piel?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes por irritación de la piel?
Sí
¿La irritación de la piel interfiere con el uso de un respirador?
¿La irritación de la piel interfiere con el uso de un respirador?
No
¿La irritación de la piel interfiere con el uso de un respirador?
Sí
Ansiedad que ocurre solamente cuando usa el respirador
Ansiedad que ocurre solamente cuando usa el respirador
No
Ansiedad que ocurre solamente cuando usa el respirador
Sí
¿Está actualmente tomando medicamentos para la ansiedad?
¿Está actualmente tomando medicamentos para la ansiedad?
No
¿Está actualmente tomando medicamentos para la ansiedad?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes por ansiedad?
¿Tiene complicaciones recurrentes por ansiedad?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes por ansiedad?
Sí
¿La ansiedad interfiere con el uso de un respirador?
¿La ansiedad interfiere con el uso de un respirador?
No
¿La ansiedad interfiere con el uso de un respirador?
Sí
Debilidad, falta de vigor o fatiga desacostumbrada
Debilidad, falta de vigor o fatiga desacostumbrada
No
Debilidad, falta de vigor o fatiga desacostumbrada
Sí
¿Está actualmente tomando medicamentos para la fatiga?
¿Está actualmente tomando medicamentos para la fatiga?
No
¿Está actualmente tomando medicamentos para la fatiga?
Sí
¿Tiene complicaciones recurrentes por fatiga?
¿Tiene complicaciones recurrentes por fatiga?
No
¿Tiene complicaciones recurrentes por fatiga?
Sí
¿La fatiga interfiere con el uso de un respirador?
¿La fatiga interfiere con el uso de un respirador?
No
¿La fatiga interfiere con el uso de un respirador?
Sí
Algún otro problema que le impida utilizar su respirador
Algún otro problema que le impida utilizar su respirador
No
Algún otro problema que le impida utilizar su respirador
Sí
Describe la naturaleza de tu problema.
¿Cuándo ocurrió el problema?
Este año
Hace 1+ Años
Hace más de 5 años
Hace más de 10 años
Seleccione
¿Tiene alguna complicación recurrente del problema?
¿Tiene alguna complicación recurrente del problema?
No
¿Tiene alguna complicación recurrente del problema?
Sí
¿El problema interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
¿El problema interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
No
¿El problema interfiere con el uso de una mascarilla de respiración?
Sí
